关于调整邢台市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊慢性病病种和待遇的通知

为进一步提高我市城乡居民医疗保险待遇水平,增强医保制度普惠性、可及性，按照“尽力而为、量力而行”的原则，根据《河北省基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准 (2022 版)》的相关要求，结合我市实际，现就调整我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种和待遇有关事项通知如下。

一、调整部分门诊特殊慢性病病种和待遇

(一)新增门诊特殊慢性病病种

增加“心脏瓣膜置换术后治疗、心律失常、银屑病、干燥综合征、硬皮病、脊柱关节炎(含: 强直性脊柱炎 )、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、运动神经元病、骨髓增生异常综合征、紫癫、支气管哮喘、肝豆状核变性”14 种病种。

(二)扩大部分病种内涵

1.“帕金森氏综合症”修改为“帕金森病”(含:帕金森病/震颤麻痹/帕金森氏综合征);2.“脑血管病后遗症”修改为“脑梗死”(含:脑梗死/脑梗死后遗症/脑血管病后遗症/脑出血后遗症);3.“肺结核病”修改为“结核病”(含:活动性肺结核/耐药性肺结核病/肺外结核 );4.“心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上”修改为“心功能不全”(含:慢性心力衰竭/慢性心力衰竭*级以上/慢性心功能衰竭/各种慢性心功能衰竭 )。以上修改后的病种，执行原门诊特殊慢性病病种年度限额。

(三)合并病种名称

“冠心病冠脉支架置入术后”和“心肌梗塞”合并为“冠心病”，年度限额提高至10000元。

(四)提高部分病种限额

“肾病综合征”由原年度最高支付限额 2000元调至3500元；“器官移植术后治疗”(肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗)和“再生障碍性贫血”由原年度最高支付限额 10000元调至与住院统筹基金年度最高支付限额 150000元合并计算进行报销。

病种限额见附件。

二、其他调整和规范事项

(一) 规范定点使用

定点医疗机构可为病情稳定的门诊特殊慢性病患者开具不超过 12 周的长期处方，并规范患者用药

(二)年审规定

参保人员自鉴定通过之日起，门诊特殊慢性病病种长期有效，无需进行年审工作。在城镇职工医保和城乡居民医保之间转换险种且属于同一病种编码的，无需再重新认定。

(三)大病保险报销规定

自然年度内，门诊特殊慢性病支付限额内自付部分纳入城乡居民大病保险报销范围。血友病、恶性肿瘤门诊治疗、白血病、慢性肾功能衰竭 (尿毒症期 )、重症精神病、肺动脉高压、器官移植术后治疗(肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗 )、再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征，超出年度基本医疗最高支付限额后的政策范围内费用纳入城乡居民大病保险政策报销范围，执行城乡居民大病保险报销政策。

三、有关要求

(一) 加强政策宣传和解读

为推进相关政策落地实施，确保符合办理门诊特殊慢性病条件的患者应办尽办,及时享受医保待遇,各单位应做好政策宣传,提高政策知晓率，引导参保人员提供客观真实的病史佐证资料并据实申报。

(二)持续推进评审认定行为常态化监管

定点医疗机构应全面加强本单位评审认定工作的组织管理采取有效措施对门诊特殊慢性病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控，评审认定过程留痕留迹，可追溯、可倒查，及时查纠违规问题。稽核部门要加强认定行为的常态化监管，对擅自降低标准认定或循私舞弊、伪造病历的行为纳入定点医疗机构和医师考核管理，严惩违规行为。

本通知自2024年1月1日起实施。

（点击表格看大图）

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